NOM : …………………………….......PRÉNOM : …...........................................

Année de naissance : ..................... Année de thèse : .........................................

Année de CES : ............................. Année de DES : .........................................

Année de DIS : ............................... Année de PAC : .......................................

Année de Qualification : ................................................

Inscription au Conseil de l'Ordre N° (Obligatoire) : ………………………

Adresse personnelle :

N°................. Rue/Avenue : .........................................................................

Code Postal : .................. Ville : .....................................................................

Tél. : .........................………………….Fax : …………………………………………...

E. mail : …………………………………………………

Adresse professionnelle :

Nom de l'Établissement de santé : ……………………………………………………

N°................. Rue/Avenue : …………………………………………………………

Code Postal : .................. Ville : .....................................................................

Tél. : ................................................. Fax : ……………………………………

E. mail : ………………………………………………………………………………

Mode d'exercice :
Privé - Public - CHU - non CHU - PSPH - Militaire

Fonction :
PU-PH - MCU-PH - PHU - PH - AHU - PAC

Adhésion en qualité de : Membre d'honneur - Membre honoraire
Membre titulaire - Membre associé à titre étranger

Ayant pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (lire la rubrique Le CFAR)

• certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
• sollicite mon adhésion au Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
• verse ma cotisation de 100 euros, pour l’année en cours, par chèque bancaire ou postal à l’ordre du :  « Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs »

Si vous êtes engagé(e) dans la procédure de l’Accréditation des médecins : vous devez régler les frais de gestion de 30 euros supplémentaires.

Date

Signature