Evènements Porteurs de Risques ciblés : Analyse préliminaire (Juillet 2010) 

Dans le cadre de l'accréditation des médecins des spécialités à risques, le CFAR a établi, en lien avec le Comité Analyse et maîtrise du Risque de la SFAR, trois évènements cliniques porteurs de risques (EPR) pour le patient : le retard transfusionnel, l'accès difficile aux voies aériennes non prévu et les erreurs d'administration d'un médicament. Les médecins anesthésistes réanimateurs engagés dans l'accréditation doivent déclarer chaque année, à partir de leur pratique, un événement de ce type et n'ayant pas entraîné de conséquences graves pour le patient..
Après plusieurs mois de fonctionnement de l'accréditation, il est paru important d'analyser les données préliminaires enregistrées jusqu'à la fin 2009 de manière à assurer un retour d'information précoce vers les déclarants et la spécialité d'une manière générale.

 
L'accès difficile aux voies aériennes non prévu est l'EPR le plus fréquemment déclaré (309). Il était lié à une difficulté d’exposition glottique (grade Cormack 4 dans 188/230 cas). On retrouve un BMI > 30 chez ¼ des patients. Le nombre de laryngoscopies > 2 avant la prise en charge de l’ITD était de 44. Le nombre de manœuvres pour réaliser l'intubation après échec de la laryngoscopie variait entre 1 et 11. Les dispositifs ayant permis le succès était l'utilisation d'un mandrin long (n=99), le fastrach (n =43), la vidéolaryngoscopie (n = 24), la fibroscopie (n =18). Dans 30 cas le patient a été réveillé après échec des différentes méthodes.
L’analyse systémique de l’EPR a objectivé un défaut d'évaluation préopératoire signalé par 174 déclarants. La présence des 3 critères prédictifs (Mallampati, OB et DTM) n’est associée que dans 79 cas. L'absence de matériel ou de protocole disponibles sont signalés respectivement 40 et 22 fois. Enfin la notion d’information à posteriori du patient apparaît de façon confidentielle.
Les pistes d’amélioration identifiées au travers de l’analyse de cet EPR concernent: la rigueur de l'évaluation préopératoire largement prise en défaut en dépit de l’existence de recommandations, l'équipement correct des sites (systématisation des chariots d’ITD, algorithme décisionnel), et la traçabilité de l’information du patient (carte d’anesthésie).

Télécharger le poster présenté au congrès de la SFAR (Septembre 2010) 

Le retard transfusionnel a été déclaré 73 fois. L'EPR est survenu 41 fois dans un contexte particulier (garde, WE, changement d'équipe, nuit). Il est rapporté dans 47 situations d’urgence et 32 interventions programmées. Le retard est lié 15 fois à une estimation insuffisante des pertes sanguines péri-opératoires et 15 fois à un retard de diagnostic. L'absence de système de mesure de l'Hb type Hemocue est signalée 5 fois. Un problème lié à un contrôle biologique survient 17 fois. Un défaut portant sur le dossier transfusionnel est observé dans 21 cas avec erreur d’identification du patient (n=6), carte de groupe non conforme ou perdue (n=7), RAI absents ou contradictoires (n=8). Une défaillance de la procédure d'acheminement est en cause dans 17 cas. Les stocks étaient insuffisants ou absents dans 10 cas. Enfin le défaut de communication est relevé 17 fois.
Ces données permettent d’orienter les pistes d’amélioration dans 3 directions . L’équipement correct des sites (hemocue disponible) facilite le diagnostic rapide de l’anémie. La mise en oeuvre de la check list devrait répondre aux insuffisances relevées pour le dossier transfusionnel. La rédaction de protocoles organisationnels avec l’ETS est nécessaire pour gérer au mieux les besoins et statuer sur les procédures d’acheminement en urgence des produits commandés.

Télécharger le poster présenté au congrès de la SFAR (Septembre 2010) 

Les erreurs d'administration d'un médicament (n=214) sont survenues 62 fois en chirurgie non programmée et/ou dans un contexte particulier: (personnel intérimaire ou peu formé : n=11, pression de production : n=8, garde: n=35). Le médicament a été administré dans 173 cas.
On relève 40 erreurs de dose ou de dilution, 7 erreurs de débit, 9 erreurs dans les modalités d'administration (dont 3 confusions cathéter périnerveux et voie veineuse), 147 erreurs de produits. Les principaux facteurs favorisants sont un défaut d'attention reconnu dans la majorité des cas, des problèmes d'étiquetage confondants (n=105), de rangement (n=47), des modifications de présentation (n=35), un défaut de communication entre professionnels (n=8). La récupération en cas de non administration relève de l’anesthésiste dans 32/39 cas.
Ces données confortent les recommandations de la SFAR portant sur un étiquetage stéréotypé des seringues au bloc opératoire, la gestion rigoureuse des stocks avec un rangement ergonomique et la limitation à 1 seul conditionnement, la vigilance et l'identification des voies d'injection, la communication entre professionnels de santé et l’alerte en cas de conditionnement confondant.

Ce travail montre que l'analyse des EPR choisis par la spécialité dans le cadre de l'accréditation permet d'identifier les axes précis de renforcement et d'amélioration de nos pratiques à mettre en oeuvre.